	의료법인 명인의료재단 화홍병원 대외협력팀
	▣	우) 1660 경기도 수원시 권선구 호매실로90번길 98
	▣	대표번호 1588-0097(대외협력-031-8021-6939)
협력체결 신청서
	▣	FAX 031 ) 8021-6994
	▣	담당자 E-mail hhgh1@naver.com
	▣	홈페이지 www.hwahonghospital.com

▣ 일반현황

병 원 명		요양기관번호
설립년월일	년 월 일	설립구분(종별)	(예) 개인 / 재활요양병원
전화번호		팩스번호(fax)
주 소
홈페이지 주소
병상 수		의료진 수
응급실 운영여부		의료기관 인증

▣ 일반현황

대표자명		직 위
면허번호		의료인 여부	□ 의료인 □ 비의료인
출신학교	대학교	대표 진료과
수련병원명		세부전공
휴대폰 번호(H.P)		메일 주소(E-mail)

▣ 실무 담당자

구분	협력업무	전원업무
부서
성명
직급
전화번호
E-mail

▣ 의료진 현황

성명	면허번호	진료과	세부전공	직위	회신서 수령 방법	동문여부
					①E-mail ②우편 ③FAX ④ E-Hospital ⑤진료정보교류
					E-mail :
					①E-mail ②우편 ③FAX ④ E-Hospital ⑤진료정보교류
					E-mail :
					①E-mail ②우편 ③FAX ④ E-Hospital ⑤진료정보교류
					E-mail :
					①E-mail ②우편 ③FAX ④ E-Hospital ⑤진료정보교류
					E-mail :
					①E-mail ②우편 ③FAX ④ E-Hospital ⑤진료정보교류
					E-mail :
					①E-mail ②우편 ③FAX ④ E-Hospital ⑤진료정보교류
					E-mail :
					①E-mail ②우편 ③FAX ④ E-Hospital ⑤진료정보교류
					E-mail :
					①E-mail ②우편 ③FAX ④ E-Hospital ⑤진료정보교류
					E-mail :
					①E-mail ②우편 ③FAX ④ E-Hospital ⑤진료정보교류
					E-mail :
					①E-mail ②우편 ③FAX ④ E-Hospital ⑤진료정보교류
					E-mail :

▣ 주요시설 현황

명 칭	보유여부	현황	명 칭	보유여부	현황
중환자실			수술실
응급실			재활병동
물리,작업,언어치료			격리실
혈액투석실			장기요양
통증			호스피스완화의료
항암, RT 입원			정신과 폐쇄병동
간호간병통합			기타

▣ 장비 현황

명 칭	보유여부	수량	명 칭	보유여부	수량
CT			일반촬영
MRI			유방촬영
Hemodialysis			초음파
Ventilator			위내시경
심실세동기			위장진단촬영기
O2			체외충격파쇄석기
Suction			골밀도검사기
기타 1( )			기타 2( )

▣ 병원 특성 및 기타 사항

(재활 요양병원, 척추/관절 수술병원, 암환자 요양 전문병원 등 특성 및 기타 추가사항 기재)

본 자료는 화홍병원과의 진료협력 및 전원 네트워크 관련 용도로만 사용되어집니다.

위 내용으로 신청합니다.

작성일   20    년       월      일

신 청 자 (대 표 자) 서명                         (인)

	의료법인 명인의료재단 화홍병원 대외협력팀
	▣	우) 1660 경기도 수원시 권선구 호매실로90번길 98
	▣	대표번호 1588-0097 (대외협력 031-8021-6939)
개인정보 수집∙이용 동의서
	▣	FAX 031 ) 8021-6994
	▣	담당자 E-mail hhgh1@naver.com
	▣	홈페이지 www.hwahonghospital.com

개인 정보의 수집·이용에 관한 동의

의료법인 명인의료재단 화홍병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 정보주체의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.

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1. 개인정보의 수집·이용 목적

의료법인 명인의료재단 화홍병원은 수집한 개인정보를 아래의 목적 이외에는 사용하지 않습니다.

1) 환자 진료 예약 시 의뢰의사 정보 등록, 환자 회송 시 정보 제공

2) 진료협력 서비스 개선을 위한 설문조사, 병원에서 행하는 각종 행사 / 소식 및 간행물 제공

2. 수집하는 개인정보의 항목

1) 필수항목 : 이름, 면허번호, 진료과, 세부전공, 대표자의 졸업학교, 수련병원명

2) 선택항목 : E-mail

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

개인정보 제공 동의 철회전까지 개인정보를 처리, 보유합니다. 다만, 수집 목적 또는 제공받은 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있습니다.

4. 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

위와 같이 개인 정보 수집·이용에 대해 거부할 권리가 있습니다.

동의 거부 시 협약 체결에 제한이 있을 수 있습니다.

5. 진료의뢰. 회송 사업 참여

본인은 의료법인 명인의료재단 화홍병원과의 진료협력을 위한

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

202    년       월       일  대 표 자  성  명              (인)